ESTEATOHEPATITIS
Y OBESIDAD
DRA.
IRMA CALDERÓN LOZANO
MEDICINA
INTERNA
La enfermedad hepática grasa no
alcohólica (NAFLD por sus siglas en inglés) se divide arbitrariamente en
primaria y en secundaria. La NAFLD primaria se asocia a obesidad y a resistencia
a insulina y la secundaria se asocia síndromes raros como la lipodistrofia o
medicamentos como amiodarona y tamoxifen, por lo que nos ocuparemos de la NAFLD
primaria. Esta comprende un espectro de enfermedades que varían desde
esteatosis hepática a esteatohepatitis (EHNA) la cual puede evolucionar hasta cirrosis e insuficiencia hepática.
Los factores para el desarrollo de NAFLD en
pacientes obesos, no son claros pero se asocia a obesidad, resistencia a
insulina, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, niveles bajos de colesterol
HDL e hipertensión arterial.
La principal característica histológica de
NAFLD es la presencia de esteatosis macrovesicular en los hepatocitos; la EHNA
tiene además la presencia de cuerpos hialinos de Mallory, degeneración balonoide,
infiltrado inflamatorio lobular y fibrosis perisinusoidal, en ausencia de daño hepático por alcohol.
La verdadera prevalencia de NAFLD es
desconocida, afecta de un 10 a 24% de la población general en varios países,
ocurre en todas las edades y su frecuencia aumenta conforme aumenta el peso de
los individuos, esta entidad se ha encontrado hasta en el 70% a 80% de los
pacientes obesos. La mayor prevalencia se encuentra entre los 40 y 49 años de
edad y la prevalencia de NAFLD aumenta 4.6 veces en sujetos con obesidad
definidos como un IMC >30Kg/m2. Datos de estudios realizados en
autopsias y en cirugías para obesidad han mostrado una prevalencia en pacientes
obesos de esteatosis en el 75%, EHNA en el 20% y cirrosis en el 2%. En un
estudio realizado por nosotros en 119 pacientes que se sometieron a cirugía de
reducción de peso, con un IMC promedio de 43.9 + 7.7 kg/m2 se
encontró EHNA en un 77% de los pacientes.
Los pacientes que tienen solamente esteatosis
tienen un curso usualmente benigno, mientras aquellos que cursan con
esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis desarrollan más frecuentemente secuelas
clínicas de enfermedad hepática severa. La evidencia clínica sugiere que los
pacientes con EHNA son más propensos a evolucionar a cirrosis que los pacientes
que solo tienen esteatosis. Aunque solo un pequeño porcentaje de NAFLD
progresa a cirrosis, la alta
prevalencia de obesidad hace de esta entidad un problema emergente. Así mismo
la obesidad también aumenta el riesgo de fibrosis y cirrosis en pacientes con
enfermedad hepática alcohólica y por
hepatitis C.
Patogénesis:
esta se explica por la teoría de los 2 insultos. El primer insulto es la
esteatosis hepática causada por alteraciones inducidas por obesidad como en el
metabolismo de los lípidos, incluyendo aumento de lipólisis de triglicéridos
del tejido adiposo, lo que aumenta la llegada de ácidos grasos libres al
hígado, aumento de lipogénesis y disminución de oxidación hepática de los
ácidos grasos y consiguiente resistencia a insulina. El 2do insulto es la
peroxidación de lípidos hepáticos y el daño relacionado a citocinas el cual
puede causar un daño directo celular, inflamación y fibrosis. La resistencia
hepática y periférica de la insulina esta presente en casi todos los pacientes
con NAFLD, siendo esta más importante en los pacientes con EHNA. La resistencia
a insulina parece ser multifactorial y varias moléculas se han implicado en la
inhibición de la acción de la insulina, entre estas se incluye RAD, que
interfiere con funciones esenciales celulares (crecimiento, diferenciación,
transporte vesicular y transducción de señales), PC-1 que reduce la actividad
de la tirosin-quinasa que estimula a la insulina, la leptina, que induce la
desfosforilación de los receptores de insulina, ácidos grasos y factor de
necrosis tumoral-a. La resistencia a insulina lleva a acumulación grasa en los
hepatocitos por 2 mecanismos, lipólisis e hiperinsulinemia.
La mayoría de los pacientes con NAFLD se
encuentran asintomáticos y esta condición es descubierta frecuentemente durante
la realización de exámenes de rutina o como parte de la evaluación de diabetes
mellitas, hipertensión, hipercolesterolemia u obesidad. La AST y ALT se pueden
encontrar elevadas, principalmente la ALT, pero usualmente no más de 2 veces el
valor normal; el grado de elevación de las enzimas no correlaciona con el daño
hepático, y usualmente se observa una relación AST:ALT menor a 1. Se pueden
encontrar leves elevaciones de la fosfatasa alcalina y la
gama-glutamil-transpeptidasa. El 30% a 50% de los pacientes tienen diabetes
mellitus o intolerancia a la glucosa y de un 20% a 80% presentan
hipertrigliceridemia.
Cuando se presentan síntomas estos
generalmente son vagos como fatiga, malestar general y molestia en el cuadrante
superior derecho del abdomen. El desarrollo de ascitis, anasarca, hemorragia
variceal o encefalopatía hepática son datos que indican la presencia de
cirrosis descompensada. A la exploración física la obesidad es el hallazgo
físico más frecuente, seguido de hepatomegalia. Los pacientes con cirrosis
pueden presentarse con ictericia, edema, asterixis y signos de hipertensión
portal.
El diagnóstico de EHNA se realiza con la
presencia de datos histológicos característicos, un consumo de alcohol no mayor de 20gr. al día en mujeres y de 30
gr. al día en hombres y la ausencia
serológica de marcadores virales de hepatitis.
No hay métodos no invasivos que puedan
diagnosticar EHNA, el ultrasonido, la tomografía axial computada y la
resonancia magnética nuclear se han utilizado para diagnosticar NAFLD, pero
ninguna de estas modalidades puede hacer la distinción entre esteatosis y EHNA.
Por lo que la biopsia hepática es el único método para diagnosticar EHNA.
Ya que NAFLD es una entidad relativamente benigna, se debe determinar a que
pacientes se les debe de hacer una biopsia hepática para diagnóstico de EHNA .
Entre los hallazgos clínicos que pueden predecir la presencia de fibrosis se
encuentra un IMC >28 Kg./m2, edad mayor a los 50 años, ALT
elevada al doble, triglicéridos séricos mayores a 1.7mmol/l, resistencia a
insulina e hipertensión arterial, pero estos hallazgos tienen valores
predictivos positivos bajos.
Muchos factores contribuyen a la mortalidad
en pacientes con NAFLD, estas incluyen las complicaciones por obesidad y
diabetes y por la misma enfermedad hepática.
La historia natural de estos pacientes se
evaluó en un estudio, restrospectivo de 98 pacientes con NAFLD
(esteatohepatitis y cirrosis), en quienes se tuvo una media de seguimiento de 8
años, el 25% de los individuos con evidencia
de necrosis de los hepatocitos con o sin cuerpos hialinos de Mallory o
fibrosis progresaron a cirrosis,
comparados con los pacientes que solo presentaban esteatosis hepática con o sin
cambios específicos no inflamatorios que progresaron a cirrosis en un 3.4%.
El pronóstico de los pacientes con NAFLD y
cirrosis no parece ser diferente a la cirrosis de otras etiologías
El tratamiento de los pacientes con EHNA se
ha enfocado principalmente al manejo de las condiciones asociadas como
obesidad, diabetes mellitus e hiperlipidemia. Puede ocurrir mejoría en los
pacientes con EHNA especialmente en aquellos con mínima fibrosis, con mejoría
en las transaminasas después de la pérdida de peso y particularmente cuando
esta pérdida es gradual y se acompaña de ejercicio. La reducción de peso mejora
la sensibilidad a la insulina pero no hay estudios aleatorizados que evalúen la
reducción de peso como tratamiento de EHNA. Pérdidas de peso del 10% han
demostrado disminución de la hepatomegalia y de los niveles de transaminasas.
Las dietas muy bajas en calorías pueden empeorar la histología hepática.
La mejoría en la sensibilidad de la insulina
mejora la glucosa y los niveles de lípidos, pero en pacientes con diabetes e
hiperlipidemia estas mejorías no siempre se acompañan de mejoría de la EHNA. No
existen estudios controlados con el uso de medicamentos para mejorar la
resistencia a insulina en el tratamiento de la EHNA. Se han utilizados
medicamentos como el rosiglitazone, el pioglitazone, el troglitazone. También
se han utilizado medicamentos que mejoran el estrés oxidativo como la betaine,
la N-acetylcisteina, el a-tocoferol, la vitamina C. Entre los medicamentos para
bajar los lípidos en EHNA se han utilizado el gemfibrozil, la atrovastatina, el
bezafibrato y el probucol, pero solo en un pequeño estudio se ha observado una
mejoría en la transaminasas con el uso de gemfibrozil; y entre los medicamentos hepatoprotectores
se ha utilizado el ácido ursodesoxicólico, observándose una mejoría en las
transaminasas y disminución en la esteatosis hepática, pero los efectos a largo
plazo y la dosis óptima no han sido establecidos. Por lo que el tratamiento de
NAFLD se dirige a mejorar el peso de los pacientes. El papel de los agentes
farmacológicos todavía no esta establecido.
REFERENCIAS
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